Что покажет рентген при выявлении внутрисуставного перелома

Виды

Внутрисуставные переломы представляют собой разновидность переломов, при которых линия излома проходит через суставную поверхность, нарушая её анатомическую целостность. Такое повреждение сопровождается значительным риском развития посттравматического артроза, ограничением подвижности и нарушением опорной функции конечности. Суставной хрящ, не обладая сосудистой сетью, плохо восстанавливается при повреждении, что требует точной репозиции и стабильной фиксации для достижения оптимального результата.

Существует несколько клинических и анатомических вариантов внутрисуставных переломов. Простой внутрисуставной перелом характеризуется наличием одной линии излома, которая делит суставную поверхность на два крупных фрагмента. Классическим примером является поперечный перелом мыщелка бедренной кости, при котором сохраняется относительная стабильность, но нарушается конгруэнтность суставных поверхностей. При множественном, или многооскольчатом, внутрисуставном переломе суставная поверхность фрагментируется на три и более частей. Подобные повреждения чаще всего наблюдаются при высокоэнергетических травмах, таких как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты или спортивные травмы, и требуют сложной хирургической реконструкции.

Вколоченные внутрисуставные переломы представляют собой травмы, при которых костные отломки внедряются друг в друга, формируя относительно стабильную структуру без выраженного смещения. Однако даже при отсутствии дислокации такие переломы требуют точной диагностики, поскольку сохраняющийся дефект суставной поверхности может быть недооценён. Примером служит вколоченный перелом головки лучевой кости, нередко возникающий при падении на вытянутую руку.

Отдельную категорию составляют переломы с вывихом, или вывих-переломы, когда имеет место не только разрушение суставной поверхности, но и смещение суставных концов костей за пределы их анатомических границ. Такое сочетание повреждений требует незамедлительного вправления вывиха и последующей остеосинтезной стабилизации. Типичный пример — переломовывих голеностопного сустава, который сопровождается нарушением целостности как латеральной, так и медиальной лодыжек с подвывихом таранной кости.

Авульсионные переломы, или отрывные, возникают в момент резкого натяжения связок или сухожилий, прикреплённых к суставной поверхности, что приводит к отрыву костного фрагмента. Это характерно для травм, связанных с резким мышечным сокращением или внезапным механическим воздействием. Классическим примером является отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, возникающий при травматической нагрузке на переднюю крестообразную связку.

По анатомической локализации внутрисуставные переломы могут затрагивать любые суставы. Часто встречаются повреждения плечевого сустава, включая переломы головки плечевой кости. В области локтевого сустава возможны переломы головки лучевой кости или надмыщелков плеча. Внутрисуставные переломы лучезапястного сустава, как правило, включают дистальный метаэпифиз лучевой кости и сочетаются с нарушением конфигурации суставной поверхности. В тазобедренном суставе поражаются либо головка бедренной кости, либо вертлужная впадина, что требует сложных реконструктивных вмешательств. При травмах коленного сустава возможно поражение мыщелков бедра или межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, что нередко сопровождается повреждением связочного аппарата. Голеностопный сустав может быть вовлечён при переломах латеральной или медиальной лодыжки, особенно при ротационных механизмах травмы.

Рентген в диагностике внутрисуставного перелома

Рентгенография используется для визуализации переломов, затрагивающих суставную поверхность и внутренние структуры сустава. Обзорное исследование проводится в стандартных проекциях, охватывающих поражённую конечность и прилежащий сустав, после чего выполняются прицельные рентгенограммы в косой, аксиальной или нагрузочной проекции. При необходимости уточнения смещения или фрагментации назначается рентгеноскопия с функциональными пробами.

Рентген выявляет следующие анатомические признаки:

Простой внутрисуставной перелом:

• Линия перелома проходит через суставную поверхность и делит её на два крупных костных фрагмента.
• В прямой и боковой проекциях определяется чёткая линия просветления с ровными или слегка зубчатыми краями.
• Суставная щель сохраняет частичную конгруэнтность, смещение краёв минимальное, часто менее 1–2 мм.
• Контуры суставных поверхностей нарушены в зоне перелома, но без множественной фрагментации.
• Костная плотность вокруг линии перелома равномерная, без признаков компрессии или уплощения.

Множественный (многооскольчатый) внутрисуставной перелом:

• Визуализируются множественные линии перелома, пересекающие суставную поверхность, с образованием трёх и более костных фрагментов.
• В прямой, боковой и косой проекциях выявляются неровные, острые края фрагментов с нарушением общей конфигурации сустава.
• Конгруэнтность суставной щели утрачена, формируется ступенчатое несоответствие между суставными поверхностями.
• В полости сустава могут определяться отдельные малые костные включения, расположенные свободно.
• Костная структура в зоне перелома изменена, часто с признаками перифокальной резорбции или локальной компрессии.

Вколоченный внутрисуставной перелом:

• Определяется слабо выраженная линия перелома, которая нередко видна только на прицельных рентгенограммах.
• Суставная поверхность уплощена или деформирована за счёт внедрения одного костного фрагмента в другой.
• Смещённые края отсутствуют, суставная щель визуально сужена или сохранена.
• Костная плотность в зоне перелома повышена, определяется локальное уплотнение и отсутствие просвета между отломками.

Вывих-перелом (перелом с вывихом):

• На рентгенограммах определяется сочетание перелома суставной поверхности с одновременным смещением суставных концов (вывих).
• Суставная щель полностью утрачивает нормальную форму, суставные поверхности разобщены.
• Костные фрагменты могут быть смещены в область капсулы или мягких тканей, иногда с поворотом или ротацией.
• В зоне перелома и смещения контуры костной ткани неровные, определяются признаки деформации и возможного сдавления мягких тканей.

Отрывной перелом:

• На прицельных рентгенограммах определяется отдельный костный фрагмент, оторванный в месте прикрепления сухожилия или связки.
• Основная суставная поверхность сохранена, но видна локальная неровность контура и нарушение капсульно-связочного аппарата.
• Фрагмент может быть с частичным сохранением контакта или полностью смещён к периферии.
• Костная плотность вокруг зоны отрыва изменена, часто с участками уплотнения или реактивных изменений.

Призанки перелома по локации

Внутрисуставной перелом плечевого сустава:

• Линия перелома проходит через суставную поверхность головки плечевой кости, нарушая её сферичность.
• Определяется вдавление, уплощение или разделение на отдельные сегменты.
• Суставная щель деформирована, контуры сочленяющихся поверхностей не совпадают.
• Видны локальные изменения костной плотности, возможны небольшие отломки в полости сустава.

Внутрисуставной перелом локтевого сустава:

• Линия перелома захватывает суставные поверхности головки лучевой кости или блока плечевой кости.
• Форма суставных сегментов изменена, определяются углубления, выступы или смещённые отломки.
• Суставная щель нарушена, контуры суставных концов несоответствуют друг другу.
• В зоне перелома выявляются участки локального уплотнения костной ткани и признаки начальной перестройки.

Внутрисуставной перелом лучезапястного сустава:

• Линия перелома проходит через суставную поверхность дистального эпифиза лучевой кости, часто с формированием ступенчатого смещения.
• Суставная щель неровная, с выраженными краевыми дефектами и нарушением нормальной конфигурации.
• Видны фрагменты суставной площадки, некоторые из которых могут быть смещены кнаружи или внутрь суставной капсулы.
• Костная ткань по линии перелома неоднородная, с зонами уплотнения и разрежения.

Внутрисуставной перелом тазобедренного сустава:

• Линия излома проходит через головку бедренной кости или по куполу вертлужной впадины.
• Определяется несоответствие суставных поверхностей, с возможным вколачиванием или смещением фрагментов.
• На прицельных рентгенограммах видны уплощение суставной поверхности, расширение или сужение суставной щели.
• Локальная костная плотность изменена, возможны зоны уплотнения, участки остеопении или реактивной перестройки.

Внутрисуставной перелом коленного сустава:

• Линия перелома пересекает суставные поверхности мыщелков бедренной или большеберцовой кости, а также межмыщелковое возвышение.
• Определяются неровности суставных площадок, их уплощение или расхождение.
• Суставная щель деформирована, видны изолированные костные фрагменты, возможно внедрение их в суставную полость.
• Костная плотность вокруг перелома изменена, отмечаются зоны уплотнения или локального разрушения.

Внутрисуставной перелом голеностопного сустава:

• Линия перелома проходит через суставные поверхности латеральной или медиальной лодыжки, захватывая также задний край большеберцовой кости.
• Определяются краевые смещения, ступенчатое нарушение конгруэнтности суставной щели.
• Фрагменты могут быть смещены с разворотом, что приводит к асимметрии суставного просвета.
• В зоне перелома наблюдаются изменения костной плотности, включая реактивное уплотнение или участки разрежения.

Диагностические преимущества 

Рентгенологическое исследование позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры:

• Линия перелома и нарушение суставной поверхности точно определяются при выборе правильной проекции, что критически важно для определения необходимости хирургического вмешательства.
• Характер смещения отломков, включая ступенчатость, диастаз и ротацию, отображается прицельно, позволяя оценить стабильность и конгруэнтность сустава.
• Наличие вторичных костных фрагментов в полости сустава определяется с высокой чувствительностью и влияет на выбор метода лечения.
• Динамическое рентгенологическое исследование позволяет отслеживать консолидацию перелома, оценивать восстановление суставной поверхности и прогнозировать риск осложнений.

Диагностические ограничения 

Рентгенографическая визуализация имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты:

• Тонкие трещины без смещения, особенно проходящие параллельно плоскости проекции, могут быть неразличимы при первичном исследовании.
• Хрящевые структуры, включая зону суставного покрытия и субхондральные дефекты, не визуализируются, несмотря на их критическое значение для прогноза.
• Оценка мягкотканевых компонентов — связок, менисков, капсулы — недоступна при стандартной рентгенографии и требует применения дополнительных методов.
• Лучевая нагрузка при рентгенографии поражённого сустава в двух и более проекциях составляет от 0,05 до 0,15 мЗв в зависимости от локализации и числа выполненных снимков.

Автор: Абзианидзе Алексей Вадимович ортопед-травматолог

Опыт работы: 27 лет

Ортопед, Травматолог

Список литературы:

1. Каллаев, Н. О. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов / Н. О. Каллаев. - Ульяновск : Ульяновский дом печати, 1999. - 184 с.
2. Приоров, Н. Н. Принципы лечения внутрисуставных повреждений конечностей / Н. Н. Приоров // Труды XIII съезда хирургов Украинской ССР. - Киев, 1955. - С. 223-229.
3. Реабилитация пациентов с внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей/ Голубев В.Г., Юзов В.В., Лапынин П.В., Секирин А.Б., Шишкин В.Б., Крупаткин А.И.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2010 - №3
4. Драчук П. С., Дудко Г. Е., Рубленик И.М. и др. Опыт хирургического лечения больных с внутри и околосуставными переломами // Ортопед., травматол. и протезир. Киев. – 1989. – №19.
5. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы / Ф.Р.Богданов // Переломы костей и их лечение- Свердловск, 1936.-С.293-329.

Информационные статьи о диагностике

Что покажет рентген при выявлении закрытого перелома

Симптомы закрытого перелома. Диагностика закрытого перелома. Рентген что покажет при закрытом переломе.

читать далее →