ЕДИНЫЙ ЦЕНТР ЗАПИСИ НА МРТ И КТ
ЭКГ и Холтер в диагностике брадикардии
Электрокардиографическое исследование проводится в покое при жалобах на слабость, головокружение или обмороки и направлено на выявление прямых признаков замедленного автоматизма синусового узла либо нарушений предсердно-желудочковой проводимости. В клиническом контексте подозрения на брадикардию ЭКГ позволяет определить источник ритма, оценить стабильность импульсной активности и выявить возможные блокады проводящей системы.
Электрокардиограмма выявляет следующие анатомические признаки:
Частота сердечных сокращений менее 60 в минуту при сохранённой синусовой активности, что указывает на синусовую брадикардию.
Регулярные зубцы P с нормальной морфологией и стабильным интервалом PQ, подтверждающие замедление синусового ритма без нарушения проводимости.
Удлинение интервала PQ свыше 0,20 с при сохранённой связи P и QRS, свидетельствующее о предсердно-желудочковой блокаде I степени.
Периодическое выпадение комплексов QRS при неизменных зубцах P, указывающее на блокаду II степени типа Мобитц I или II.
Полная диссоциация между зубцами P и комплексами QRS при наличии самостоятельного желудочкового ритма, что соответствует полной AV-блокаде (III степени).
Узкие или широкие комплексы QRS в зависимости от уровня выхода замещающего ритма, отражающие нижележащую автоматическую активность.
Диагностические преимущества электрокардиографии
Электрокардиографическое исследование позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры:
- Определение точного источника ритма (синусового, предсердного, узлового или желудочкового), что необходимо для топической диагностики.
- Анализ интервала PQ и его вариабельности, что позволяет выявить наличие и тип AV-блокады.
- Изучение морфологии комплексов QRS, что даёт информацию о уровне замещающего ритма при полной блокаде.
- Оценка стабильности ритма и наличия пауз, что важно для выявления синоаурикулярной дисфункции.
- Наблюдение за изменениями частоты ритма в зависимости от фаз дыхания, что помогает отличить физиологическую брадикардию от патологической.
Диагностические ограничения ЭКГ
Диагностическая электрокардиография имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты :
- Эпизодические формы брадикардии, не фиксируемые во время кратковременной записи ЭКГ.
- Нестабильные формы блокады с переходом между типами, что требует длительного мониторирования.
- Невозможность оценки вегетативного влияния на синусовый узел, что может быть критично при нейрогенной брадикардии.
- Пограничные изменения ритма, сочетающиеся с синусовой аритмией, затрудняющие чёткую классификацию.
- Отсутствие данных о гемодинамическом значении брадикардии, требующих клинической и эхокардиографической корреляции.
Холтеровское мониторирование проводится в течение 24–72 часов с непрерывной регистрацией электрической активности сердца при повседневной активности и в покое. В клиническом контексте жалоб на слабость, головокружение, эпизоды обмороков или ночную паузу ритма исследование направлено на выявление прямых признаков снижения автоматизма синусового узла и нарушений предсердно-желудочковой проводимости.
Холтеровское мониторирование выявляет следующие анатомические признаки:
Эпизоды синусовой брадикардии с частотой менее 50 уд/мин в покое и во сне, отражающие снижение активности синусового узла.
Регулярные зубцы P с фиксированными интервалами PQ и редкими комплексами QRS, что подтверждает замедление ритма при сохранённой проводимости.
Периодическое выпадение комплексов QRS на фоне постоянной предсердной активности, свидетельствующее о блокаде II степени.
Эпизоды полной предсердно-желудочковой диссоциации с самостоятельным узловым или желудочковым ритмом, характерные для полной AV-блокады.
Переходы между синусовым ритмом и замещающим ритмом с паузами более 2 секунд, что указывает на синдром слабости синусового узла.
Замедление ритма при ночном повышении вагусного влияния, сопровождающееся нарушением проводимости или синусовой остановкой.
Диагностические преимущества холтеровского мониторинга
Кардиологический контроль по Холтеру позволяет детально исследовать следующие диагностические параметры брадикардии:
- Частота и длительность эпизодов брадикардии в течение суток, что позволяет установить их суточный профиль и клиническую значимость.
- Связь брадикардии с фазами сна, положением тела или приёмом медикаментов, что важно для уточнения причины замедления ритма.
- Фиксация длительных пауз и их точная временная характеристика, что критично для решения вопроса об имплантации ЭКС.
- Регистрация переходов между различными формами ритма, позволяющая оценить лабильность автоматизма и стабильность проводимости.
- Оценка воздействия вегетативной нервной системы на частоту сердечных сокращений, что особенно важно при нейрогенных формах брадикардии.
Диагностические ограничения Холтер-ЭКГ
Холтеровская диагностика имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно исследовать следующие аспекты брадикардии:
- Редкие или одиночные эпизоды замедления ритма, не фиксирующиеся в течение ограниченного периода мониторирования.
- Брадикардия, возникающая исключительно при специфических условиях (например, ортостатическая), не воспроизводимых в повседневной активности.
- Ограниченная возможность интерпретации артефактных эпизодов, которые могут имитировать паузы или снижение частоты.
- Необходимость дополнительной оценки гемодинамического ответа на брадикардию, не отражающегося в электрической активности.
- Невозможность установить морфологическую природу нарушений, таких как дегенерация синусового узла или фиброз проводящей системы.
Сравнительный анализ методов
|
Критерий |
Электрокардиография |
Холтер-мониторирование |
|
Принцип работы |
Регистрация электрической активности сердца в покое |
Непрерывная регистрация ЭКГ в течение 24–72 часов в условиях повседневной активности |
|
Чувствительность к брадикардии |
Высокая — выявляет синусовую брадикардию, AV-блокады I–III степени, замещающий ритм |
Высокая — фиксирует эпизоды синусовой и узловой брадикардии, AV-блокады, ночные паузы |
|
Оценка источника ритма |
Высокая — определяет синусовый, предсердный, узловой, желудочковый ритм |
Высокая — фиксирует переходы между ритмами, паузы, диссоциации |
|
Выявление AV-блокады |
Высокая — анализ PQ, выпадений QRS, предсердно-желудочковой диссоциации |
Высокая — регистрация эпизодов блокады II–III степени, лабильных форм блокады |
|
Оценка стабильности ритма |
Возможна — при регистрации пауз и нарушений в момент записи |
Высокая — фиксирует длительные паузы, лабильность автоматизма в течение суток |
|
Влияние вегетативной регуляции |
Ограниченная — анализ дыхательной аритмии, физиологической брадикардии |
Высокая — оценка циркадных влияний, вагусной активности, нейрогенных форм |
|
Возможность количественной характеристики |
Ограниченная — разовая регистрация, без длительной динамики |
Высокая — частота, длительность, суточное распределение эпизодов брадикардии |
|
Ограничения по зоне оценки |
Не оценивает морфологию узла и проводящей системы |
Не оценивает морфологию, фиброз, дегенерацию синусового узла |
|
Влияние технических факторов |
Погрешности при артефактах, синусовой аритмии, пограничных изменениях |
Ограничения при артефактных эпизодах, редких событиях, ортостатической брадикардии |
|
Продолжительность исследования |
5–10 мин |
24–72 часа |
Бесплатный телефон по России: +7(800)300-98-12
Список литературы:
- Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. Аритмии сердца. — Спб.: Фолиант, 2014. — С. 204 – 206.
- Фомина И. Г. Нарушения сердечного ритма, руководство для врачей. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2003. — С. 22 – 24.
- Клинические рекомендации Минздрава РФ при брадикардиях и брадиаритмиях, 2019.
- Нечаева, Г.И. Брадикардия. Реальность или опасность? / Г.И. Нечаева, Т.В. Ткаченко, С.Ф. Гюнтер // Лечащий врач. - 2014. - № 8. - С. 67.
- Рябыкина Г В Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мониторирования ЭКГ // Кардиология, 2002, №8, с 76-86.
Информационные статьи о диагностике
