ЭКГ и Холтер в диагностике мерцательной аритмии
Электрокардиографическое исследование проводится в покое и направлено на выявление прямых признаков дезорганизованной предсердной электрической активности с нерегулярным проведением на желудочки. В клиническом контексте жалоб на перебои в сердце, одышку, головокружение или снижение переносимости физической нагрузки ЭКГ позволяет достоверно зафиксировать фибрилляцию предсердий и оценить её частотные и проводниковые характеристики.
Электрокардиограмма выявляет следующие анатомические признаки:
Полное отсутствие зубцов P при наличии хаотической базовой электрической активности в виде волн f, отражающих множественные очаги возбуждения в предсердиях.
Нерегулярные интервалы R–R с выраженной вариабельностью, указывающие на нерегулярную предсердно-желудочковую проводимость.
Изменчивость амплитуды и формы волн f, особенно выраженная в отведениях V1 и II, свидетельствующая о дезорганизованной предсердной активности.
Нормальные или узкие комплексы QRS, что подтверждает суправентрикулярное происхождение аритмии при сохранённой проводимости по желудочковой системе.
Изменения сегмента ST и зубца T, обусловленные нестабильностью ритма и нарушением коронарного кровотока.
Интермиттирующий или стойкий характер фибрилляции, определяемый по длительности эпизода и его купированию.
Диагностические преимущества электрокардиографии
Электрокардиографическое исследование позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры фибрилляции предсердий:
- Отсутствие упорядоченной предсердной активности и наличие волн f, позволяющее достоверно установить диагноз.
- Анализ регулярности желудочковых сокращений, что позволяет судить о степени контроля ритма при постоянной или пароксизмальной форме.
- Частота желудочкового ответа, необходимая для оценки тахи- или нормосистолической формы фибрилляции.
- Характер и морфология волн f, позволяющие отличить фибрилляцию от трепетания и других суправентрикулярных нарушений.
- Динамика аритмии в ответ на медикаментозное воздействие, что помогает оценить эффективность антиритмической терапии.
Диагностические ограничения сердечной ритмограммы
Диагностическая электрокардиография имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты фибрилляции предсердий:
- Кратковременные пароксизмы, не зафиксированные в момент регистрации ЭКГ.
- Форма с низкоамплитудными волнами f, затрудняющая их дифференциацию от изоэлектрической линии.
- Сопутствующие блокады ножек или нарушение реполяризации, маскирующие признаки аритмии.
- Искажение зубцов и интервалов при технических артефактах, особенно у пожилых пациентов.
- Невозможность оценки продолжительности аритмии и частоты её эпизодов без длительного мониторирования.
Холтеровское мониторирование проводится с непрерывной регистрацией ЭКГ в течение 24–72 часов в условиях обычной активности пациента и направлено на выявление прямых признаков фибрилляции предсердий, включая частотные, эпизодические и проводниковые характеристики. В клиническом контексте жалоб на перебои в сердце, эпизоды тахикардии, слабость или одышку исследование позволяет зафиксировать наличие, длительность и суточное распределение аритмии.
Холтеровское мониторирование выявляет следующие анатомические признаки:
Отсутствие зубцов P на протяжении эпизода с наличием базовой хаотичной электрической активности предсердий в виде волн f.
Нерегулярные интервалы R–R без чёткой периодичности, отражающие нерегулярное проведение импульсов через AV-узел.
Вариабельная амплитуда и частота волн f, наиболее отчётливо визуализируемых в отведении V1, свидетельствующих о дезорганизованной предсердной активности.
Изменение частоты желудочковых сокращений от тахисистолической до брадисистолической формы в пределах суток.
Переход от синусового ритма к фибрилляции и обратно (при пароксизмальной форме), с возможной фиксацией точного времени начала и окончания эпизодов.
Эпизоды тахикардии с частотой более 100 в минуту, возникающие на фоне фибрилляции предсердий, что указывает на недостаточный контроль ритма.
Диагностические преимущества холтеровского мониторинга
Кардиологический контроль по Холтеру позволяет детально исследовать следующие диагностические параметры:
- Выявление скрытых и бессимптомных пароксизмов, которые не фиксируются при стандартной ЭКГ.
- Оценка общей продолжительности фибрилляции в течение суток, что важно для стратификации риска инсульта и планирования терапии.
- Измерение средней и максимальной частоты желудочковых сокращений, необходимое для оценки формы аритмии и контроля ритма.
- Фиксация переходов между синусовым ритмом и фибрилляцией, что позволяет классифицировать форму аритмии (пароксизмальная, персистирующая, постоянная).
- Оценка ответа на антиаритмическую или антиритмическую терапию в реальных условиях, включая ночной и дневной периоды.
Диагностические ограничения Холтера
Холтеровская диагностика имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно исследовать следующие аспекты фибрилляции предсердий:
- Отсутствие регистрации эпизодов вне периода мониторирования при редких пароксизмах.
- Сложности интерпретации при наложении технических артефактов или наличии постоянной желудочковой стимуляции.
- Маскировка волн f при низкоамплитудной форме или высокой ЧСС, особенно у пациентов с выраженной гипертрофией.
- Невозможность оценки морфологических изменений предсердий, сопутствующих фибрилляции.
- Ограниченность продолжительности записи при необходимости длительного наблюдения (более 72 часов).
Сравнительный анализ методов
Критерий |
ЭКГ |
Холтер-ЭКГ |
Принцип работы |
Регистрация электрической активности сердца в покое |
Суточная или многосуточная непрерывная запись ЭКГ во время обычной активности пациента |
Чувствительность к диагностике фибрилляции |
Высокая — выявляет отсутствие зубцов P, волны f, нерегулярные R–R, нормальные QRS |
Высокая — фиксирует волны f, нерегулярные R–R, переходы между синусовым ритмом и фибрилляцией |
Выявление кратковременных пароксизмов |
Ограничено — фиксирует только в момент записи |
Высокая — выявляет редкие и бессимптомные пароксизмы в течение суток |
Оценка частотных характеристик |
Возможна — анализ частоты желудочковых сокращений в момент записи |
Высокая — измерение средней, максимальной ЧСС, анализ тахи- и брадисистолической формы |
Оценка динамики аритмии |
Возможна — при регистрации в момент приступа и после медикаментозного воздействия |
Высокая — фиксирует длительность, частоту, переходы ритма, реакцию на терапию в реальной жизни |
Возможность морфологической оценки |
Отсутствует — оценивает только электрическую активность |
Отсутствует — не даёт информации о морфологических изменениях предсердий |
Ограничения по длительности |
Разовая регистрация, ограниченная моментом исследования |
До 72 часов — ограничено продолжительностью записи, без данных о более редких эпизодах |
Влияние артефактов и помех |
Искажение зубцов и интервалов при технических сбоях, особенно у пожилых |
Сложности интерпретации при артефактах, постоянной стимуляции, высокой ЧСС |
Стратификация риска и планирование лечения |
Оценка формы и частоты фибрилляции в момент регистрации |
Подробная суточная оценка для стратификации риска инсульта, планирования терапии |
Продолжительность исследования |
5–10 мин (ориентировочно) |
24–72 часа |
Бесплатный телефон по России: +7(800)300-98-12
Список литературы:
- Оганов Р.Г., Салимов В.А., Бокерия Л.А., и др. / Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. - 2010. - №59. - С. 53-77.
- Бокерия Л. А., Ревишвили А.Ш. / Фибрилляция предсердий: новые подходы к интервенционному лечению // Вестник Российской АМН. - 2009. -№1. - С. 4-9.
- Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012. // ВНОК. 2012. 112 с.
- Сыркин А.Л., Добровольский А.В. «Тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии: Современное состояние проблемы». Нарушения ритма сердца. Том 1, № 10, 2001.
- Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Трудные вопросы аритмологии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, №2 2001.
Информационные статьи о диагностике