ЭКГ и ишемия миокарда - симптомы, признаки, обследования, кто лечит

Врачи на связи

любой специалист 24/7

Врачи на связи

Ишемия миокарда - это острое или хроническое заболевание, связанное с уменьшением или полной остановкой кровоснабжения мышечной ткани сердца. Часто причиной является скопление жира и холестерина, которые не позволяют крови в достаточном количестве течь по коронарным артериям. Ишемию миокарда можно лечить с помощью лекарств и хирургического вмешательства. Пациенты, у которых развивается ишемия миокарда, часто имеют: высокое артериальное давления; высокий уровень холестерина; диабет; семейную историю сердечно-сосудистых заболеваний; историю курения. Атеросклеротические бляшки являются причиной 70% смертельных сердечных приступов. Рассечение коронарной артерии препятствует притоку крови к сердцу.

Признаки:

боль в груди
боль в лопатке
боль в плече
боль в сердце - кардиология
боль в челюсти
боль между грудями в центре грудной клетке
высокое артериальное давление
одышка - диспноэ
онемение шеи - парестезия
панические атаки
покалывание в груди
учащенное сердцебиение - тахикардия
чувство давления в груди - стенокардия
чувство жжения в груди

ЭКГ, велоэргометрия, Холтер в диагностике ишемии миокарда

Электрокардиографическое исследование проводится в покое и при необходимости с функциональными пробами, направлено на выявление прямых признаков нарушенного коронарного кровоснабжения. Применяется в клиническом контексте боли за грудиной, одышки, нестабильной стенокардии или при подозрении на острый коронарный синдром. Основу диагностики составляют прямые электрофизиологические признаки, отражающие острое или хроническое нарушение реполяризации и деполяризации в ишемизированных участках миокарда.
ЭКГ выявляет следующие анатомические признаки:
Снижение сегмента ST ниже изолинии в грудных и стандартных отведениях, что свидетельствует об ишемии субэндокардиального слоя.
Инверсия зубца T в отведениях, соответствующих зоне ишемии, указывающая на нарушения реполяризации.
Появление плоских или двухфазных зубцов T, отражающих начальную стадию ишемии без трансмурального повреждения.
Наличие псевдонормализации зубца T при переходе от хронической ишемии к острой фазе.
Удлинение интервала QT в поражённых зонах, как отражение замедленной реполяризации.
Наличие депрессии сегмента ST при нагрузочных пробах с восстановлением в покое, указывающей на индуцируемую ишемию.

Диагностические преимущества электрокардиографического исследования

Электрокардиограмма позволяет детально определить следующие диагностические параметры:

Оценка локализации ишемического поражения по зонам отведений с точной корреляцией с коронарной анатомией.
Фиксация динамики изменений сегмента ST и зубца T во времени при повторных регистрациях.
Объективизация скрытой ишемии миокарда при проведении нагрузочных тестов с ЭКГ-контролем.
Возможность дифференцировать ишемию, повреждение и некроз на основании анализа комплекса QRS-ST-T.
Временная корреляция ишемических изменений с клиническими симптомами для подтверждения диагноза.

Диагностические ограничения электрокардиографии

Графическая запись сердечного ритма имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно исследовать следующие аспекты:

Невозможность визуализировать степень и точный объём ишемизированного участка.
Ограниченная чувствительность при локализации ишемии в заднебазальных отделах миокарда.
Снижение специфичности ЭКГ при наличии исходных нарушений реполяризации, блокадах и электролитных сдвигах.
Неинформативность ЭКГ при бессимптомных формах ишемии или в период межприступного интервала.
Отсутствие возможности оценки коронарного кровотока и анатомии сосудов без дополнительных обследований.

Велоэргометрия проводится с дозированной физической нагрузкой на велотренажёре с одновременной регистрацией ЭКГ, направлена на выявление прямых признаков индуцируемой ишемии миокарда. Исследование проводится при клиническом подозрении на стенокардию напряжения, скрытую ишемию, а также для оценки функционального резерва миокарда и прогноза коронарной болезни сердца. Диагностика основывается на динамических изменениях сегмента ST и зубца T, возникающих во время и после нагрузки.
Велоэргометрия выявляет следующие анатомические признаки:
Смещение сегмента ST вниз на 1 мм и более от изолинии в стандартных и грудных отведениях при достижении субмаксимальной ЧСС, что указывает на субэндокардиальную ишемию.
Углубление или инверсия зубца T в зоне нагрузки, отражающее нарушение реполяризации ишемизированного миокарда.
Двухфазный зубец T в восстановительном периоде, свидетельствующий о транзиторной ишемии.
Укорочение интервала QT на фоне тахикардии с последующим замедлением восстановления, как признак ишемического ответа.
Развитие желудочковых аритмий при нагрузке, как маркер ишемически нестабильного миокарда.
Устойчивое снижение толерантности к нагрузке с ранним появлением изменений ST-T, указывающее на тяжёлое коронарное поражение.

Диагностические преимущества велоэргометрической пробы

Нагрузочное ЭКГ-обследование позволяет детально исследовать следующие диагностические параметры:

Определение порога ишемии по мощности нагрузки и ЧСС, что позволяет оценить функциональную значимость стенозов.
Фиксация транзиторных ишемических изменений, недоступных при регистрации покоя.
Объективизация клинически значимой стенокардии путём воспроизведения симптомов при стандартных нагрузках.
Оценка восстановления сегмента ST и зубца T после прекращения нагрузки как индикатора миокардиального резерва.
Прогностическая стратификация риска на основе адаптации ЭКГ-параметров к физической нагрузке.

Диагностические ограничения ВЭМ

Велоэргометрический тест имеет ряд ограничений, и с его помощью не всегда удаётся точно определить следующие аспекты:

Низкая чувствительность при изолированных изменениях в задней или базальной стенке миокарда.
Ограничение применимости у пациентов с ортопедическими нарушениями, неспособных выполнить нагрузку.
Искажение интерпретации ЭКГ при исходных нарушениях реполяризации или наличии блокады ножек пучка Гиса.
Риск ложноположительных результатов у пациентов с гипертрофией миокарда или анемией.
Отсутствие возможности прямой визуализации анатомии коронарных сосудов и степени стенозирования.

Холтеровское мониторирование проводится в амбулаторных условиях в течение 24 и более часов с регистрацией ЭКГ в покое, при физической активности и во сне, направлено на выявление прямых признаков эпизодической или скрытой ишемии миокарда. Исследование выполняется при жалобах на нестабильную стенокардию, нарушениях ритма, а также в рамках наблюдения за пациентами с подозрением на бессимптомную ишемию. Диагностика основывается на эпизодах смещения сегмента ST и морфологических изменениях зубца T.
Холтер выявляет следующие анатомические признаки:
Эпизодическое депрессии сегмента ST более чем на 1 мм длительностью свыше 60 секунд в двух и более отведениях, указывающее на транзиторную ишемию.
Инверсия или сглаживание зубца T в те же временные промежутки, отражающее ишемическое нарушение реполяризации.
Изменение вектора сегмента ST при повторяющихся эпизодах физической активности, что свидетельствует о нарушении коронарного кровотока.
Сочетание ишемических изменений с тахиаритмиями, подтверждающее ишемически обусловленную нестабильность ритма.
Ночное смещение сегмента ST как маркер спонтанной ишемии вне нагрузки.

Диагностические преимущества холтеровского мониторинга

Суточный мониторинг сердечной активности позволяет детально исследовать следующие диагностические параметры:

Выявление скрытых, бессимптомных эпизодов ишемии, недоступных при стандартной ЭКГ.
Установление связи ишемических изменений с конкретной физической или эмоциональной нагрузкой в повседневной жизни.
Оценка циркадного распределения ишемии, включая ночные и утренние пики.
Дифференциация ишемических и неишемических изменений на основе продолжительности, амплитуды и характера ST-сдвига.
Возможность параллельной оценки аритмогенных осложнений ишемии.

Диагностические ограничения Холтера

Холтеровский кардиомониторинг имеет ряд ограничений, и с его помощью не всегда удаётся точно исследовать следующие аспекты:

Низкая чувствительность при кратковременных и маловыраженных эпизодах ишемии.
Сложности интерпретации при выраженной базовой реполяризационной нестабильности.
Искажение данных при артефактах, вызванных движением или нарушением контакта электродов.
Отсутствие визуализации анатомической картины коронарных артерий.
Невозможность объективно оценить нагрузочную толерантность и резерв миокарда.

Сравнительный анализ методов

Критерий	ЭКГ	Велоэргометрия	Холтеровское мониторирование
Принцип работы	Электрическая регистрация потенциалов сердца в покое и при пробах	Электрическая регистрация ЭКГ во время дозированной физической нагрузки	Длительная амбулаторная регистрация ЭКГ в течение суток и более
Выявляемые изменения	Снижение сегмента ST, инверсия или двухфазность зубца T, псевдонормализация T, удлинение QT, депрессия ST при нагрузке	Смещение ST при нагрузке, инверсия или углубление T, двухфазные зубцы T, укорочение QT, нагрузочно-индуцированные аритмии, ранние изменения ST-T	Эпизодическая депрессия ST, инверсия или сглаживание T, изменение вектора ST, сочетание с тахиаритмиями, ночные эпизоды ишемии
Чувствительность к изменениям	Высокая при выраженных и острых ишемических изменениях	Высокая для индуцируемой ишемии, недоступной в покое	Высокая для выявления скрытой и бессимптомной ишемии в реальных условиях
Возможность оценки локализации процесса	С определением зоны ишемии по отведениям	С определением зоны ишемии по динамике ЭКГ при нагрузке	С определением зоны ишемии по эпизодическим изменениям в разных отведениях
Дифференциация с другими состояниями	С анализом реполяризации, повреждения, некроза	С выявлением клинически значимой стенокардии и оценкой миокардиального резерва	С дифференциацией ишемических и неишемических изменений, оценкой связи с ритмом и нагрузкой
Оценка функционального состояния	С ограничением — без оценки объёма и резерва	С определением порога ишемии, толерантности к нагрузке, прогностической стратификацией	Без прямой оценки нагрузочного резерва, но с анализом циркадного распределения ишемии
Дополнительные возможности	С динамическим контролем ST-T, анализом QRS-ST-T, корреляцией с симптомами	С выявлением раннего появления изменений, оценкой мощности нагрузки, контролем восстановления ЭКГ после нагрузки	С выявлением бессимптомных и ночных эпизодов, оценкой связи с аритмиями, анализом длительных трендов
Ограничения	Не визуализирует объём ишемии, ограниченная чувствительность при заднебазальной ишемии, снижение специфичности при исходных изменениях, бессимптомность, отсутствие анатомической оценки	Низкая чувствительность при задней ишемии, ограничение при ортопедических проблемах, искажения при блокадах и гипертрофии, ложноположительные результаты, отсутствие анатомической оценки	Низкая чувствительность при кратковременных эпизодах, сложности при артефактах, снижение точности при базовой нестабильности, отсутствие анатомической информации, нет оценки резерва

Автор: Остапова Нина Ивановна, кардиолог

Опыт работы: 32 года

Кардиолог

Нужна консультация

Сделать операцию, протезирование, пройти лечение в лучших научных медцентров СПб: НМИЦ им. В. А. Алмазова, СЗГМУ имени И. И. Мечникова. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Бесплатный телефон по России: +7(800)300-98-12

Список литературы:

Кнышов, Г.В. Причины ишемии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии / Г.В Кнышов, Е.К. Гогаева, К.В. Руденко / 2012. - № 4. - С. 15-20.
Рябыкина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией. // Сердце. 2001. — №1(6). - С. 283 - 292.
Современные подходы к диагностике и лечению ишемии миокарда. // Российский кардиологический журнал. 2002. - №33 (1). - С. 71 - 80.
Маколкин В.И., Глезер М.Г., Жарова Е.И. Ишемия миокарда: от понимания механизмов к адекватному лечению.// Кардиология. 2001, №9. - С. 106-119.
Бочкарёва Е.В., Кокурина Е.В. Ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты её развития. II. Механизмы формирования безболевой ишемии миокарда // Кардиология. 1997. - Т.37. - №2. - С.90 - 97.