ФГДС, гастроскопия и грыжа пищевода - симптомы, признаки, обследования, кто лечит

Врачи на связи

любой специалист 24/7

Врачи на связи

Грыжа пищевода, также известная как пищеводная грыжа или пищеводный грыжевой мешок, возникает, когда верхняя часть желудка выпирает через отверстие в диафрагме, называемое пищеводным отверстием. Это создает отклонение или выступ пищевода в грудную полость. Диафрагма служит разделителем между грудной полостью и желудком. Если диафрагма ослабевает или повреждается, верхняя часть желудка может выступать через отверстие. Некоторые состояния, такие как ожирение, беременность, чрезмерное потребление пищи, поднятие тяжестей или сильное напряжение при дефекации, могут повысить давление в брюшной полости и способствовать развитию грыжи пищевода. Мышцы вокруг пищеводного отверстия диафрагмы должны быть достаточно сильными, чтобы предотвратить выпадение верхней части желудка. Но если эти мускулы ослаблены, это может способствовать развитию грыжи пищевода.

Признаки:

запор
изжога в горле
изжога и отрыжка
кислый привкус во рту
отрыгивание
потеря аппетита
рвота непереваренной пищей
тошнота

ФГДС и гастроскопия в диагностике грыжи пищевода

Эзофагогастродуоденоскопия проводится в режиме стандартной видеогастроскопии с ретроградной оценкой пищеводно-желудочного перехода и начального отдела желудка. Исследование применяется для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с целью выявления морфологических изменений, оценки степени смещения анатомических структур и исключения сопутствующих воспалительных осложнений. Визуализируются преимущественно прямые признаки при натощаковой и нагрузочной гастроскопии.

ФГДС выявляет следующие анатомические признаки грыжи пищевода:
Смещение линии З-образного перехода (Z-линии) проксимальнее анатомической границы пищеводно-желудочного перехода.
Разобщение ножек диафрагмы и изменение анатомического расположения кардии.
Выход части желудка в грудную полость при вдохе или натуживании, фиксируемый в ретрофлексии.
Наличие ретроградной гастроэзофагеальной рефлюксации желудочного содержимого в просвет пищевода.
Эрозивные или гиперемированные изменения слизистой нижней трети пищевода на фоне хронического рефлюкса.
Пульсация и провисание стенки кардии в положении лёжа, указывающие на нарушенное пищеводно-диафрагмальное сопряжение.
Нестабильность локализации кардии при вдохе, что затрудняет точную ориентацию по анатомическим ориентирам.

Диагностические преимущества фиброгастродуоденоскопии

Видеогастроскопия позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры :

Форма и протяжённость смещения Z-линии по отношению к ножкам диафрагмы, включая возможность измерения величины грыжевого мешка.
Тип грыжи — осевая (скользящая), параэзофагеальная или смешанная, с визуализацией анатомических соотношений.
Степень разобщения диафрагмального кольца и отсутствие физиологического сужения в кардиальном отделе.
Наличие признаков хронического гастроэзофагеального рефлюкса, включая слизистые наложения, эрозии и изменение окраски эпителия.
Состояние кардии при ретрофлексии — пролабирование, гипермобильность, расширение отверстия.
Характер перистальтики нижнего отдела пищевода и эффективность пищеводно-желудочного барьера.
Выбор оптимального участка для прицельной биопсии при подозрении на метаплазию или дисплазию слизистой.

Диагностические ограничения ФГДС

Эндоскопическое исследование ЖКТ имеет ряд ограничений, и с его помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты:

Точное измерение размеров грыжи и оценка её объёма в покое и при функциональных пробах.
Положение желудка и пищевода в вертикальном положении, не визуализируемое при эндоскопии в положении лёжа.
Момент смещения абдоминального отдела пищевода при натуживании или физической нагрузке.
Функциональная состоятельность диафрагмального сфинктера вне прямой визуализации.
Положение органов грудной полости и степень компрессии смещённой части желудка на соседние структуры.
Наличие сопутствующего желудочно-кишечного или плеврального компонента, не отображающегося в эндоскопической картине.

Гастроскопия выявляет следующие анатомические признаки грыжи пищевода: Диагностические преимущества эндоскопического исследования желудка Видеогастроскопия позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры грыжи пищевода: Диагностические ограничения осмотра желудка через гибкий эндоскоп Визуализация слизистой желудка с помощью гастроскопа имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно определить следующие аспекты грыжи пищевода:

Гастроскопия проводится в режиме видеоскопии натощак с ретроградной оценкой пищеводно-желудочного перехода и кардии. Исследование применяется при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) для выявления морфологических признаков смещения анатомических структур и сопутствующих изменений слизистой. Преимущественно визуализируются прямые признаки грыжи, а также признаки гастроэзофагеального рефлюкса.

Гастроскопия выявляет следующие анатомические признаки грыжи пищевода:
Смещение Z-линии проксимальнее диафрагмального уровня, визуализируемое в ретрофлексии.
Разобщение ножек диафрагмы с формированием расширенного грыжевого кольца.
Выход кардии и части желудка в грудную полость, определяемый при вдохе или натуживании.
Нестабильное расположение пищеводно-желудочного перехода при смене положения тела.
Ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод, фиксируемый визуально.
Гиперемия и эрозии слизистой нижней трети пищевода как признаки рефлюкс-эзофагита.
Пульсация стенок желудка и нарушение симметрии складок в области кардии.

Диагностические преимущества эндоскопического исследования желудка

Видеогастроскопия позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры:

Протяжённость смещения Z-линии и её соотношение с диафрагмальным кольцом, что позволяет заподозрить наличие скользящей грыжи.
Структура кардии и характер её расположения относительно пищевода и диафрагмы.
Морфология грыжевого мешка, включая его ширину, конфигурацию и подвижность.
Степень рефлюкса желудочного содержимого и наличие патологических наложений в просвете пищевода.
Состояние слизистой пищевода и кардии — наличие эрозий, гиперемии, очагов метаплазии.
Реакция кардии и дна желудка на инсуффляцию воздуха, отражающая степень диафрагмальной недостаточности.
Возможность точной локализации участка для биопсии при подозрении на диспластические изменения.

Диагностические ограничения осмотра желудка через гибкий эндоскоп

Визуализация слизистой желудка с помощью гастроскопа имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно определить следующие аспекты:

Размер грыжи в вертикальном положении тела, где степень смещения может быть значительно выраженнее.
Динамику смещения желудка и пищевода при физической нагрузке или натуживании вне зоны эндоскопической оценки.
Степень функциональной недостаточности диафрагмального сфинктера при отсутствии морфологических ориентиров.
Полное распределение грыжевого мешка по отношению к плевральной полости и другим органам грудной клетки.
Наличие параэзофагеального компонента грыжи, не сопровождающегося смещением Z-линии.
Выраженность сопутствующего плевроперикардиального давления на желудок и его функциональное значение.
Отсутствие возможности точно оценить подвижность и объем грыжи без дополнительных функциональных проб.

Сравнительный анализ методов

Критерий	ФГДС	Гастроскопия
Принцип метода	Видеогастроскопия с прицельным осмотром слизистой пищевода, кардии, дна и тела желудка с ретрофлексией и инспирационными пробами	Видеогастроскопия пищевода, желудка и гастроэзофагеального перехода с ретрофлексией, фиксацией в различных положениях и дыхательными пробами
Режимы и цель	Прицельный осмотр для выявления смещения дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка в грудную полость, оценки слизистой, размеров грыжевых ворот и осложнений	Прицельный осмотр для выявления смещения дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка, определения длины абдоминального отдела пищевода, формы и ширины грыжевых ворот, степени фиксации грыжевого мешка и осложнений
Признаки	Смещение линии Z выше диафрагмы на 2 см и более; наличие проксимальной части желудка в просвете пищевода; расширение и округление контура пищеводного отверстия; складки слизистой желудка в пищеводе выше нормы; признаки хронического эзофагита; наличие содержимого желудка или ДПК в пищеводе; ослабление замыкательной функции кардии при ретрофлексии	Смещение линии Z выше диафрагмального кольца более 20 мм; внутригрудное положение гастроэзофагеального перехода; форма грыжевых ворот округлая или овальная; ширина ворот более 20 мм с изменением при дыхании; складки слизистой желудка выше кардии; воспалительные, эрозивные и язвенные изменения слизистой; наличие жидкости и пищевых масс в пищеводе; зияние кардии при ретрофлексии; деформация гастроэзофагеального перехода
Диагностические преимущества	Измерение смещения линии Z относительно диафрагмы; определение диаметра пищеводного отверстия; характеристика слизистой в области грыжи; оценка содержимого грыжевого мешка; выявление признаков рефлюкса; определение морфологической формы грыжи; оценка динамики перемещения содержимого	Измерение длины смещения линии Z с учётом дыхания; определение формы грыжевых ворот и их геометрии; измерение ширины ворот в покое и на вдохе; детальная оценка воспалительных и язвенных изменений слизистой; анализ содержимого грыжевого мешка; фиксация признаков рефлюкса; классификация грыжи по типу; оценка динамики объёма грыжевого мешка
Ограничения	Точный объём грыжевого мешка при неполном наполнении; полная протяжённость абдоминального отдела пищевода при значительном смещении; конфигурация пищеводного отверстия при отёке; форма и размеры грыжи без рентгенологической или томографической корреляции; динамика при нагрузке требует функциональных тестов	Определение полной формы и объёма грыжевого мешка при его спадении; измерение длины абдоминального отдела пищевода при смещении в грудную полость; оценка пространственных взаимоотношений с органами средостения; форма пищеводного отверстия при отёке или рубцевании; динамика перемещения содержимого при повышении внутрибрюшного давления
Доступность и мобильность	Широко доступна в эндоскопических отделениях, стационарное оборудование	Широко доступна в эндоскопических отделениях, стационарное оборудование
Возможность повторных исследований	Возможны повторные осмотры для оценки динамики и контроля лечения	Возможны повторные осмотры для оценки динамики и контроля лечения
Подготовка пациента	Натощак, премедикация по показаниям, возможна седация	Натощак, премедикация по показаниям, возможна седация
Продолжительность исследования	5–10 минут, дольше при множественной биопсии	5–10 минут, дольше при множественной биопсии

Автор: Василевицкая Ирина Валерьевна Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт

Опыт работы: 14 лет

Терапевт, Гастроэнтеролог, Гепатолог

Нужна консультация

Сделать операцию, протезирование, пройти лечение в лучших научных медцентров СПб: НМИЦ им. В. А. Алмазова, СЗГМУ имени И. И. Мечникова. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Бесплатный телефон по России: +7(800)300-98-12

Список литературы:

Токпанов С.И., Ахетов А.А., Котлобовский В.И., Габбасов Е.М., Бекпаев Г.А., Уразов Т.Д., Ли А.И. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы Вестник хирургии Казахстана. 2017. С. 1923.
Каншин, H.H. Консервативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы /Н.Н.Каншин //Советская медицина.-1964.-№7.-С. 34-39.
Пучков, К.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы /К.В.Пучков, В.Б.Филимонов.-М., 2003.-172 с.
Юдин, A.A. Консервативное лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы /А.А.Юдин //Клиническая медицина.-1968.-№2, Т. 46.-С. 39-44.
Зябрева, И.А. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешённые и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы) / И.А. Зябрева, Т.Е. Джулай // Верхневолжский медицинский журнал. 2015. Т.14. № 4. С. 24-28.

Информационные статьи о диагностике