Стенокардия на ЭКГ, ВЭМ, Холтер - симптомы, признаки, обследования, кто лечит

Врачи на связи

любой специалист 24/7

Врачи на связи

Стенокардия - это состояние, при котором человек испытывает острую боль или дискомфорт в области груди, вызванные недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы, что часто происходит из-за сужения или блокировки коронарных артерий, которые обеспечивают сердце кислородом и питательными веществами. Главная причина стенокардии - это атеросклероз, который является постепенным накоплением жировых отложений (бляшек) на внутренних стенках артерий. Бляшки уменьшают просвет сосудов и ограничивают приток кислорода к сердцу. В результате усилий или повышенного спроса на кислород, например, во время физической активности или стресса, сердцу становится трудно получить достаточно крови, что вызывает боль или дискомфорт в области груди. Накопление жировых отложений (бляшек) внутри коронарных артерий. Коронарные артерии временно сужаются или заступаются под воздействием различных факторов, таких как холод или стресс, что может привести к временному нарушению кровоснабжения сердца и вызвать стенокардию.

Признаки:

боль в груди
боль в сердце - кардиология
жжение в пищеводе
кашель
нарушение частоты сердцебиения - аритмия
нерегулярное дыхание
общая слабость в теле
одышка - диспноэ
учащенное сердцебиение - тахикардия
чувство давления в груди - стенокардия

Виды стенокардии

Одной из наиболее распространённых форм является стенокардия напряжения. При этой форме боль возникает в момент физической активности, при эмоциональном напряжении, при выходе на холод или после приёма пищи. Боль обычно локализуется за грудиной, имеет сжимающий или давящий характер и может иррадиировать в шею, левое плечо или руку. Приступ длится, как правило, от нескольких минут до 10 минут и проходит после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина. Стенокардию напряжения делят на функциональные классы в зависимости от того, какая нагрузка вызывает боль: от лёгкой (I класс) до минимальной (IV класс).

Следующим важным видом является нестабильная стенокардия. Это состояние считается угрожающим и может предшествовать инфаркту миокарда. При нестабильной стенокардии приступы становятся более частыми, интенсивными и продолжительными. Боль может возникать даже в состоянии покоя или сна. Нитроглицерин зачастую слабо помогает.

Стенокардия покоя, когда приступы происходят без какой-либо физической или эмоциональной нагрузки, чаще всего в состоянии покоя. У пациента боль может появляться внезапно, часто ночью или ранним утром. Такой тип стенокардии может быть как проявлением нестабильной формы, так и самостоятельным явлением, связанным, например, с сосудистым спазмом.

При стенокардии Принцметалае приступы возникают из-за внезапного спазма коронарной артерии. Боль при этом чаще всего возникает в состоянии покоя, особенно ночью. На электрокардиограмме может наблюдаться подъём сегмента ST, что обычно характерно для инфаркта.

Немая ишемия миокарда - это состояние, при котором у человека отсутствуют болевые симптомы, но при обследовании (например, при холтеровском мониторировании или нагрузочном тесте) выявляются признаки ишемии. Безболевая ишемия чаще встречается у людей с сахарным диабетом или у пациентов, перенёсших инфаркт.

ЭКГ, ВЭМ, Холтер в диагностике стенокардии

Электрокардиография проводится в покое и при функциональных нагрузках (велоэргометрия, тредмил-тест) с целью выявления прямых признаков ишемии миокарда. Исследование направлено на регистрацию изменений реполяризации и возбудимости, характерных для стенокардии напряжения и покоя.

Электрокардиограмма выявляет следующие анатомические признаки стенокардии:
Стенокардия напряжения:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более в одном или нескольких отведениях, сохраняющаяся не менее 0,08 с после точки J.
Симметричное двухфазное или инвертированное направление зубца T в отведениях, соответствующих зоне ишемии.
Сокращение интервала QT в момент ишемического эпизода.
Появление псевдонормализации ранее инвертированного зубца T во время приступа.
Нормализация сегмента ST и зубца T после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.

Нестабильная стенокардия:
Эпизоды горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥ 1 мм, возникающие в покое и/или при минимальной нагрузке.
Чередование депрессии сегмента ST с эпизодами изоэлектрического положения в течение суток по данным холтеровского мониторирования.
Симметричное углубление зубца T в нескольких смежных отведениях, соответствующих бассейну поражённой коронарной артерии.
Возможное сочетание депрессии сегмента ST с его подъёмом в отведениях, отражающих противоположную стенку (зеркальные изменения).
Отсутствие стабильной обратимости изменений после приёма нитратов.

Стенокардия покоя:
Эпизоды депрессии сегмента ST в покое без предшествующей физической нагрузки.
Временные изменения полярности зубца T (инверсия или сглаживание) в период болевого приступа.
Псевдонормализация зубца T в отведениях с хроническими изменениями реполяризации.
Сохранение ишемических изменений на ЭКГ до 10–15 минут после прекращения боли.

Вазоспастическая стенокардия:
Преходящий подъём сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях во время приступа боли.
Куполообразная или горизонтальная форма подъёма сегмента ST с сохранением зубца R и без появления патологического зубца Q.
Нормализация сегмента ST и зубца T в течение 5–15 минут после прекращения боли или приёма нитратов.
Отсутствие стойких изменений интервала QT и конфигурации комплекса QRS.

Немая ишемия миокарда:
Регистрация эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм и более при нагрузочном тесте или холтеровском мониторировании без клинических симптомов.
Симметричное уплощение или инверсия зубца T в соответствующих отведениях во время эпизода ишемии.
Псевдонормализация зубца T в ранее изменённых отведениях.
Полное восстановление исходной конфигурации сегмента ST и зубца T в постишемическом периоде.

Диагностические преимущества электрокардиографии

Электрокардиографическое исследование позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры стенокардии:

Характер сегмента ST — форма, глубина и продолжительность депрессии как индикатор ишемического ответа.
Изменения зубца T — инверсия, симметрия, восстановление — как отражение реполяризационных нарушений.
Вариабельность сегмента ST в зависимости от физической или эмоциональной нагрузки.
Локализация ишемии по отведениям — передняя, нижняя, латеральная или задняя стенка левого желудочка.
Частота, ритм и наличие нарушений проводимости в момент ишемических эпизодов.
Динамика ЭКГ-показателей до и после провокационной пробы.
Наличие ишемически индуцированной аритмии как дополнительный прогностический признак.

Диагностические ограничения сердечной ритмограммы

Диагностическая электрокардиография имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты стенокардии:

Кратковременные и нестабильные эпизоды ишемии могут не регистрироваться при стандартной записи.
Глубина ишемического процесса в миокарде — субэндокардиальный или трансмуральный — не дифференцируется по ЭКГ.
Ишемия без депрессии ST — так называемая немая ишемия — требует суточного мониторирования.
Наличие фоновых изменений (гипертрофия, рубцовые деформации) затрудняет трактовку ишемических признаков.
ЭКГ при стенокардии покоя может быть нормальной вне приступа.
Отсутствие корреляции между выраженностью симптомов и изменениями на ЭКГ.
Невозможность точной количественной оценки ишемического порога без дополнительных нагрузочных тестов.

Велоэргометрия проводится в режиме ступенчатой физической нагрузки с одновременной регистрацией электрокардиограммы. Исследование выполняется для диагностики ишемии миокарда при подозрении на стенокардию напряжения и позволяет выявить прямые признаки снижения коронарного кровотока, индуцированного физической активностью.
Велоэргометрия выявляет следующие анатомические признаки стенокардии:
Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST вниз более чем на 1 мм, появляющееся на фоне нагрузки.
Углубление инверсии зубца T или его псевдонормализация в ишемически чувствительных отведениях.
Снижение амплитуды зубца R в нагрузочных отведениях, отражающее субэндокардиальную ишемию.
Нарушения ритма — одиночные желудочковые экстрасистолы, возникающие при достижении ишемического порога.
Удлинение интервала QT во время нагрузки, указывающее на нарушенную реполяризацию.
Появление AV-блокады первой степени при перегрузке проводящей системы.
Изменение электрической оси сердца за счёт функциональной перегрузки миокарда.

Диагностические преимущества велоэргометрической пробы

Нагрузочное ЭКГ-обследование позволяет детально исследовать следующие диагностические параметры:

Порог ишемии — уровень физической нагрузки, при котором появляются ЭКГ-признаки ишемии.
Степень депрессии сегмента ST — глубина и длительность смещения как отражение выраженности ишемии.
Тип депрессии ST — горизонтальный, косонисходящий или реже восходящий, как дифференциальный критерий.
Связь ишемических изменений с конкретной мощностью нагрузки и частотой пульса.
Хронология изменений — появление признаков на этапе нагрузки или в восстановительном периоде.
Выраженность вегетативной реакции — частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, вариабельность ритма.
Сопутствующие аритмии, возникающие при достижении ишемического порога — желудочковые или суправентрикулярные.

Диагностические ограничения кардионагрузочного теста на велотренажёре

Велоэргометрический тест имеет ряд ограничений, и с его помощью не всегда удаётся точно определить следующие аспекты:

Скрытая ишемия, протекающая без ЭКГ-признаков, может не проявляться при стандартной нагрузке.
Глубина ишемического процесса — субэндокардиальный или трансмуральный тип — не различается при ЭКГ-нагрузке.
Форма стенокардии покоя с чистой вазоспастической природой часто не выявляется при физической нагрузке.
Интерпретация результатов затруднена при исходной депрессии ST или выраженной гипертрофии миокарда.
Ложноположительные или ложноотрицательные результаты при недостаточной или чрезмерной нагрузке.
Наличие неспецифических изменений реполяризации, не связанных с ишемией, особенно у женщин.
Ограничение физической активности пациента (артериальная гипертензия, ортопедические нарушения, ХОБЛ) снижает диагностическую информативность пробы.

Холтеровское мониторирование проводится в режиме непрерывной регистрации электрокардиограммы в течение суток или более длительного периода. Исследование применяется при подозрении на стенокардию, не выявляемую в покое, и направлено на регистрацию эпизодов ишемии, возникающих спонтанно или при повседневной нагрузке, а также на оценку динамики ритма и проводимости.
Холтеровское мониторирование выявляет следующие анатомические признаки стенокардии:
Эпизодическое горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST вниз более чем на 1 мм продолжительностью не менее 1 минуты.
Инверсия зубца T, возникающая в покое или при физической активности вне клиники.
Появление депрессии сегмента ST в ночные часы при вазоспастической форме стенокардии.
Снижение амплитуды зубца R в момент эпизода ишемии.
Удлинение интервала QT при фоновом нарушении реполяризации на фоне ишемии.
Желудочковые экстрасистолы, возникающие синхронно с эпизодом ишемии.
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии или предсердных аритмий, ассоциированные с эпизодами гипоксии миокарда.

Диагностические преимущества холтеровского мониторинга

Кардиологический контроль по Холтеру позволяет детально исследовать следующие диагностические параметры стенокардии:

Продолжительность эпизодов ишемии миокарда и их частота в течение суток.
Хронологическая связь эпизодов депрессии ST с физической или эмоциональной активностью.
Ночная ишемия как диагностический признак вазоспастической стенокардии.
Динамика сегмента ST и зубца T в реальных бытовых условиях, вне условий клинического теста.
Сопутствующие нарушения ритма и проводимости в момент ишемических эпизодов.
Наличие бессимптомных ишемических эпизодов без субъективных ощущений.
Количественная оценка ишемической нагрузки — суммарная продолжительность эпизодов ишемии в течение суток.

Диагностические ограничения Холтера

Холтеровская диагностика имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно исследовать следующие аспекты:

Невозможность воспроизведения провоцирующих факторов при малоподвижном образе жизни пациента.
Нерегулярные эпизоды ишемии могут не проявиться в период регистрации.
Глубина ишемии миокарда — трансмуральная или субэндокардиальная — не различается по данным ЭКГ.
Наличие фоновых изменений ЭКГ (гипертрофия, блокада ножек, постинфарктные изменения) затрудняет интерпретацию.
Сложности в дифференциации ишемии и других реполяризационных нарушений, особенно при электролитных расстройствах.
Технические артефакты, приводящие к искажению или пропуску эпизодов депрессии ST.
Отсутствие объективной оценки толерантности к физической нагрузке и порога возникновения ишемии.

Сравнительный анализ методов

Критерий	ЭКГ	ВЭМ	Холтеровское мониторирование
Принцип метода	Регистрация электрической активности сердца в состоянии покоя с помощью электродов, фиксирующих потенциалы с поверхности тела	Регистрация ЭКГ при дозированной ступенчатой физической нагрузке на велотренажёре с одновременным контролем гемодинамических показателей	Длительная непрерывная регистрация ЭКГ в течение суток и более с помощью портативного регистратора
Режим и цель	Стандартная 12-отведённая запись для выявления признаков ишемии миокарда и нарушений ритма при стенокардии напряжения и покоя	Пошаговое увеличение нагрузки для выявления ишемии, индуцируемой физической активностью, и оценки порога её возникновения	Регистрация ЭКГ в условиях обычной жизни для фиксации спонтанных или нагрузочных эпизодов ишемии и сопутствующих аритмий
Диагностические преимущества	Характеристика сегмента ST и зубца T в покое и при приступе, оценка вариабельности ST, локализация ишемии по отведениям, выявление ишемически индуцированных аритмий, динамика изменений до и после пробы	Определение порога ишемии, оценка глубины и длительности депрессии ST, анализ типа смещения ST, связь изменений с нагрузкой и ЧСС, хронология появления признаков, оценка вегетативной реакции, регистрация аритмий при нагрузке	Определение частоты и продолжительности ишемических эпизодов, связь с активностью, фиксация ночной ишемии, динамика ST и T в бытовых условиях, выявление бессимптомной ишемии, количественная оценка ишемической нагрузки, регистрация аритмий в момент ишемии
Ограничения	Кратковременные эпизоды могут не зафиксироваться, невозможность определения глубины поражения, необходимость мониторирования для немой ишемии, сложность интерпретации при фоновых изменениях, ЭКГ может быть нормальной вне приступа, отсутствие корреляции с тяжестью симптомов, невозможность оценки порога без нагрузки	Не выявляет чистую вазоспастическую стенокардию, не различает глубину ишемии, сложность интерпретации при исходных изменениях ST или гипертрофии, риск ложных результатов, ограничение нагрузок по состоянию пациента	Возможность пропуска эпизодов при их редкости, не различает глубину ишемии, сложность интерпретации при фоновых изменениях ЭКГ, трудность дифференциации реполяризационных нарушений, артефакты записи, отсутствие оценки порога нагрузки
Доступность и мобильность	Высокая доступность, проводится в любом ЛПУ, мобильные аппараты возможны	Требует специального оборудования и контролируемых условий	Портативные системы, возможность применения вне ЛПУ
Возможность повторных исследований	Неограниченная частота повторов без риска	Неограниченная при отсутствии противопоказаний к нагрузке	Неограниченная частота повторов без риска
Подготовка пациента	Минимальная, отмена некоторых препаратов по назначению врача	Подбор одежды и обуви для нагрузки, возможная отмена препаратов, оценка состояния перед тестом	Минимальная, установка электродов и регистратора, обучение пациента ведению дневника
Продолжительность исследования	5–10 минут	15–30 минут в зависимости от нагрузки	24 часа и более

Автор: Никитин Илья Валерьевич Врач-кардиолог

Опыт работы: 26 лет

Терапевт, Гастроэнтеролог, Кардиолог

Нужна консультация

Сделать операцию, протезирование, пройти лечение в лучших научных медцентров СПб: НМИЦ им. В. А. Алмазова, СЗГМУ имени И. И. Мечникова. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Бесплатный телефон по России: +7(800)300-98-12

Список литературы:

Фадеев П. А. Стенокардия. — М.: Мир и Образование, Оникс, 2012. — с. 192.
Моисеев B.C. Болезни сердца: руководство для врачей / B.C. Моисеев, A.B. Сумароков. М.: Универсум Паблишинг, 2001 - 463с.
Поздняков, Ю. М. Стенокардия / Ю. М. Поздняков, В. С. Волков. - Изд-во: Синергия, 2006. - 334 с.
Карпов, Ю. А. Медикаментозное лечение стенокардии: надежды и разочарования / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин // Рус. мед. журн.: РМЖ. -2002. Т. 10, №19. - С.855-861.
Тихоненко В.М. Нарушения ритма и проводимости во время эпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией //Вест. аритмол.-2001-№21-С.27-32.

Информационные статьи о диагностике