ЕДИНЫЙ ЦЕНТР ЗАПИСИ НА МРТ И КТ
Печёночная колика — это острый болевой синдром, возникающий при внезапном нарушении оттока желчи по желчным протокам, чаще всего из-за их механической обструкции. Основной патогенетический механизм связан с повышением давления в желчных путях и спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков.
Основные причины печёночной колики:
- Жёлчнокаменная болезнь — самый частый фактор; колика возникает при попадании конкремента в пузырный или общий жёлчный проток.
- Закупорка желчных путей сгустком густой желчи или слизистым пробком (билиарный сладж).
- Дискинезия желчевыводящих путей с выраженным спазмом сфинктера Одди.
- Опухоли желчного пузыря или желчных протоков, вызывающие частичную или полную обструкцию.
- Паразитарные инвазии (например, описторхоз, клонорхоз, аскаридоз) при попадании паразитов в желчные протоки.
- Послеоперационные стриктуры желчных протоков или рубцовые сужения.
- Воспалительные изменения при остром холецистите или холангите, сопровождающиеся отёком стенки протока.
- Кисты или дивертикулы желчных путей, нарушающие их проходимость.
УЗИ в диагностике печеночной колики
Ультразвуковое исследование при подозрении на печёночную колику проводится в режиме В-сканирования с цветным допплеровским картированием в рамках экстренной диагностики болевого синдрома в правом подреберье. Цель обследования — выявление признаков транзиторной обструкции пузырного протока конкрементом и оценки состояния жёлчного пузыря, внепечёночных желчных протоков и печёночной паренхимы.
Ультразвуковое исследование выявляет следующие анатомические признаки печёночной колики при следующих патологиях:
Жёлчнокаменная болезнь:
Гиперэхогенное внутриполостное образование в пузырном или общем жёлчном протоке с чёткой дистальной акустической тенью.
Неподвижность конкремента при смене положения тела при его вклинении в область шейки пузыря или устья пузырного протока.
«Мерцание» на цветовом допплере за счёт грубой отражающей поверхности конкремента.
Расширение проксимальных отделов: диаметр общего жёлчного протока более 6–7 мм с учётом возрастной поправки и состояния после холецистэктомии.
Дилатация внутрипечёночных протоков с визуализацией множественных небольших трубчатых структур, идущих параллельно ветвям воротной вены.
Растяжение жёлчного пузыря (поперечный размер более 4 см) при окклюзии пузырного протока.
Слоистое утолщение стенки жёлчного пузыря в зоне шейки и положительный сонографический симптом Мёрфи.
Эхонегативный след от тени конкремента, соответствующий его размеру или превышающий его поперечник.
Билиарный сладж:
Низкоинтенсивные эхосигналы, формирующие горизонтальные уровни или «взвесь» без выраженной акустической тени.
Изменение конфигурации взвеси при перемене положения тела, с тенденцией к оседанию в зависимых отделах.
Сладж-конкреции («sludge balls») как округлые гиперэхогенные сгустки с минимальной или отсутствующей тенью.
Умеренное диффузное или сегментарное расширение протоков выше уровня замазкообразной пробки.
Сохранённая толщина стенки жёлчного пузыря либо её умеренное реактивное утолщение без выраженной гиперемии по допплеру.
Отсутствие «мерцания» на цветовом допплере в отличие от истинного конкремента.
Дискинезия желчевыводящих путей с спазмом сфинктера Одди:
Отсутствие эхогенных внутриполостных препятствий в просвете протоков.
Умеренная дилатация общего жёлчного протока при неизменённых стенках (ровные контуры, однородная эхоструктура).
Вариабельность размера общего жёлчного протока при повторной оценке на фоне уменьшения боли.
Неизменённая или слегка растянутая полость жёлчного пузыря при нормальной толщине стенки и отрицательном симптоме Мёрфи.
Отсутствие расширения внутрипечёночных протоков либо минимальная дилатация без признаков стеноза.
Нормальная сосудистая картина по допплеру без перифокальной гиперемии.
Опухоли жёлчного пузыря и желчных протоков:
Неподвижное мостовидное или полиповидное образование, фиксированное к стенке, выступающее в просвет без акустической тени.
Неровное локальное утолщение стенки более 3 мм с прерывистостью внутреннего контурного слоя.
Внутриопухолевая васкуляризация по цветному допплеру с питающими сосудами и хаотичной сосудистой архитектурой.
Сегментарное или «обрубленное» сужение протока с резкой дилатацией вышележащих отделов.
Множественные параллельные трубчатые структуры в печени («слишком много труб») при обструкции на уровне ворот или выше.
Утрата чёткой эхогенной границы между стенкой жёлчного пузыря и паренхимой печени при инвазии.
Паразитарные инвазии:
Тонкие линейные или лентовидные эхопозитивные структуры в просвете протоков, иногда с самостоятельной подвижностью при динамическом наблюдении.
Признак «двойной трубки» при аскаридозе: две параллельные эхогенные линии с центральной анэхогенной полосой в общем жёлчном протоке.
Неравномерная дилатация внутрипечёночных протоков с утолщением и гиперэхогенностью их стенок.
Очаговые гиперэхогенные включения, соответствующие кальцифицированным фрагментам паразитов или билиарному детриту.
Реактивное утолщение стенки жёлчного пузыря и нежная перихолецистическая жидкость при выраженной инвазии.
Послеоперационные стриктуры и рубцовые сужения:
Короткий сегмент равномерного сужения общего жёлчного протока с гладкими скошенными краями («конусовидное» сужение) без внутриполостной массы.
Выраженная предстенотическая дилатация дистальных или проксимальных отделов протоков, контрастирующая с узким участком.
Отсутствие акустической тени и внутриполостных эхоструктур в зоне стриктуры.
Утолщение стенки протока в зоне рубцевания при сохранении однородной эхотекстуры окружающих тканей.
Стабильность суженного сегмента при повторных измерениях и неизменность при смене положения тела.
Воспалительные изменения при остром холецистите и холангите:
Диффузное или очаговое утолщение стенки жёлчного пузыря более 3 мм со слоистостью за счёт отёка.
Положительный сонографический симптом Мёрфи с локальной болезненностью под датчиком.
Перихолецистическая жидкость как тонкий анэхогенный ободок или карман в шейке/ложе пузыря.
Импакция конкремента в шейке или пузырном протоке с акустической тенью и реактивной гиперемией стенки по допплеру.
Гиперэхогенные точечные взвеси в просвете общего жёлчного протока при холангите, иногда с нежной внутренней эхоструктурой, соответствующей «билиарному гною».
Утолщение стенок протоков с усилением их внутреннего контура и умеренной дилатацией внутрипечёночных ходов.
Кисты и дивертикулы желчных путей:
Анехогенное округлое или овальное образование с тонкой стенкой, сообщающееся с протоком, без внутренних эхоструктур и без тени.
Фузиформная дилатация общего жёлчного протока при кисте холедоха I типа с равномерными гладкими контурами.
Саккулярные расширения внутрипечёночных протоков при кароли-подобной картине с визуализацией центрального эхогенного «точечного» комплекса сосудистого пучка.
Дивертикул холедоха как латеральное мешотчатое выпячивание с узкой шейкой и сохранённым основным просветом.
Локальное расширение протока в зоне кисты/дивертикула при нормальном размере других отделов.
Диагностические преимущества
Сонография позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры:
- Наличие подвижного конкремента и его размеры с точностью до миллиметра.
- Диаметр общего жёлчного протока и динамика его расширения.
- Толщина и структура стенки жёлчного пузыря, исключение воспалительных изменений.
- Характер акустической тени за конкрементом, позволяющий дифференцировать плотность образования.
- Форма и объём жёлчного пузыря в покое и после функциональной пробы.
- Состояние внутрипечёночных протоков и отсутствие признаков механической желтухи.
- Отсутствие свободной жидкости в подпечёночном пространстве и признаков осложнений.
Диагностические ограничения
УЗ-исследование имеет ряд ограничений, и с его помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты:
- Конкремент, мигрирующий в дистальный отдел общего жёлчного протока, может быть недоступен для визуализации.
- Газ в кишечнике затрудняет визуализацию пузырного протока и головки поджелудочной железы.
- Отсутствие расширения жёлчных протоков в ранней фазе приступа снижает диагностическую чувствительность.
- При наличии множественных конкрементов сложно определить конкретный обструктивный фрагмент.
- Трудности с визуализацией у пациентов с ожирением или выраженным метеоризмом.
- Переходные функциональные изменения стенки жёлчного пузыря не позволяют достоверно дифференцировать колику от холецистита.
- Невозможность оценки моторики жёлчного пузыря при остром болевом синдроме.
Бесплатный телефон по России: +7(800)300-98-12
Список литературы:
- Милорадов И. Болезни печени / Иван Милорадов. - М.: ИГ "Весь", 1999. - 381 c.
- Печеночная колика // Большая медицинская энциклопедия: актуализированное и дополненное издание. — М.: Эксмо, 2015. — С. 261.
- Брюгман Э. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени / Э. Брюгман, Л. Фон Аппен // Клинич. медицина. 1990. - № 7. - С. 102-106.
- Ивашкин, В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. - М.: МЕДпресс, 2002. - 84 с.
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: перевод с анг. М., Геотар Медицина. - 1999. - С.641-645.
Информационные статьи о диагностике
